Psichoterapija kaip savęs pažinimo įrankis

Labai dažnai psichodinaminė psichoterapija yra vaizduojama kaip tam tikra karikatūrinė gydymo forma, nors šiuolaikiniai tyrimai patvirtina didelį jos efektyvumą

Amelija (tikras vardas yra pakeistas) kreipėsi dėl to, kad jautėsi depresyvi, kamavo nuolatinis nerimo jausmas, sunku buvo sutarti su kitais. Kolegos darbe dažnai nuogąstavo, kad jai sunku dirbti komandoje, ji nėra komandos žmogus.  Vyras ją matė kaip nuolat kritikuojančią, bei emociškai nutolusią, šaltą. Be to, ji pati nuolat jautė baimę, nepriklausomai nuo to, kaip gerai jai sekėsi.  Ir čia buvo sunku nesutikti, nes jos baimė iš tiesų buvo neproporcinga išoriniams įvykiams, aplinkybėms. Tai, kad ji jautė tokią didelę baimę, galėjo būti paaiškinama tik tuo, kas nėra matoma išorine plika akimi nei vienam iš mūsų. Todėl paprašiau Amelijos papasakoti  apie save: be įvairių patyrimų ir išgyvenimų atvedusių Amelija prie būsenos kamavusios ją dabar sužinojau, kad jos tėvas buvo agresyvus alkoholikas, kuris galėdavo užpulti ją be jokių perspėjančių ženklų. Todėl namus Amelija paliko labai ankstyvame amžiuje.

Psichoterapija yra ypatinga tuo, kad pasakojami dalykai netrukus pradeda pasireikšti ir tarpusavio santykyje, nes asmeninių santykių modeliai tampa gyvi, kuomet tarp dviejų, iš pažiūros nepažįstamų pašnekovų užsimezga intensyvus emocinis ryšys. Tad Amelijai pasakoti savo gyvenimo ir santykių negandas buvo viena, tačiau, kuomet vyravęs elgesio modelis pradėjo reikškis mūsų tarpusavio santykiuose, buvo visai kas kita: santykyje su manimi ji tapo emociškai uždara ir nuolat bandė atspėti mano neprognozuojamą elgesį, lyg aš būčiau agresyvus priešininkas. Sąmoningame lygmenyje ji žinojo, kad mano pareiga jai padėti jaustis geriau. Tačiau nepaisant šio sąmoningo suvokimo, jos vidinis poreikis buvo apsaugoti save išlaikant emocinę distanciją, lyg aš būčiau norėjusi elgtis prieš ją. Didžioji dalis atsakymų neatitiko šiandieninės situacijos, todėl atrodė stipriai iškreipiantys realybę.

Nemanau, kad toks įsišaknijęs požiūris, kuris atspindi praeities situacijas yra kliūtis jos prastai savijautai. Priešingai, didžiausias dėmesys yra kreipiamas į santykius, t.y. į santykių modelius, ypač su manimi, kurie ir yra kertinis akmuo geresnės savijautos link. Teko pakankamai daug ir dažnai atspindėti jos elgesį savo atžvilgiu, kuriame aš buvau tarsi priešas tol, kol ji pati palaipsniui pradėjo tai pastebėti. Tai buvo akimirkos, kuriose ji mintimis ir emocijomis prisimindavo santykius su tėvu. Mano pareiga buvo sujungti šiuos taškus: „Kai tu prašydavai savo tėvo pagalbos, mainais gaudavai pažeminimą. Galbūt viena dalis tavęs to paties tikisi iš manęs?“. Kai Amelija pradėjo analizuoti emocijas kurios seniai nerado tinkamos išraiškos, baimė pamažu ėmė atsitraukti, jai tapo lengviau ne tik suprasti, bet ir pajausti, kad mūšis, kuris tęsėsi labai daug metų, eina į pabaigą. Pasaulis ėmė atrodyti mažiau pavojingu ir ji pamažu pradėjo įsileisti kitus į savo pasaulį: jos santykiai darbe pagerėjo, vyras tapo labiau artimas. Amelija pagaliau galėjo mėgautis gyvenimu.

Gydymo būdas kuris padėjo Amelijai vadinamas psichodinaminė/pasichoanalitinė psichoterapija siekia 19 a. pabaigą, žymųjį Zigmundo Froido laikotarpį Vienoje. Tačiau šiandieninė psichoterapija, nors taip pat praktikuojama už uždarų durų, mažai ką turi bendro su technika pradėta tobulinti daugiau nei prieš 100 metų, kur didžiųjų sutrikimų pamatas buvo Edipo kompleksas, kastracijos nerimas ar varpos pavydas.  Šiandien pacientai sesijų metu neguli ant kušetės laisvai asocijuodami mįslingam terapeutui tyliai klausant, taip pat nelanko analizės keturių kartų per savaitę ilgus metus.[1]

1. Froido palikimas nėra konkreti teorija, bet veikiau jautrumas psichikos svarbai, jos sudėtingumo ir gylio įvardinimas, taip pat žmogaus ribotumo atskleidimas pažįstant save. Taip pat pripažinimas kad tai, ko mes nežinome ir nesuvokiame atsispindi mūsų kasdienybėje, santykiuose ir labai dažnai tai gali sukelti sunkumų ir/ar kančios,- arba terapiniame santykyje gali būti išnagrinėta ir netgi sukurtas labiau prasmingas gyvenimo naratyvas. Kaip įrodymą savo suvokimo ribotumo, ypač praeities įtakos dabarčiai, norėčiau pateikti paprastą, iliustruotą pavyzdį: žmogus, kuris vaikystėje jautėsi mylimas, vertinamas, globojamas, patiria artimo žmogaus mirtį. Jis labai liūdi, išgyvena netekties periodą, bet ilgainiui jis tampa vėl galintis sukurti naują artimą ryšį. Asmuo, kuris vaikystėje patyrė daug nesėkmių, atstūmimo ir netekčių patiria artimo žmogaus mirtį. Jam artimo žmogaus mirtis tampa praeitų netekčių pakartojimu ir įrodymu, kad gyvenimas yra vienas didelis nusivylimas. Jį apima kartėlis, pyktis, depresija – atsistatyti tampa ypač sunku. Abiem atvejais objektyvi išorinė patirtis yra tokia pati, tačiau įvykio prasmingumas skirtingas.

Psichodinaminės psichoterapijos modernizavimas didžiąja dalimi išoriniame lygmenyje liko nepastebėtas. Metų metus psichoanalitikai labai mažai dalinosi savo idėjomis peržengiant savo profesinių bendrijų rėmus, taip atsiskirdami nuo akademinio pasaulio, ko pasėkoje, jų tuščia vieta neliko nepastebėta, – gimė KET (Kognityvinė Elgesio Terapija), kaip alternatyva psichoanalitiniam psichikos supratimui. Šis naujas psichikos suvokimo būdas susikoncentravo į tai, kas galėjo būti išoriškai stebima t.y. mintys ir elgesys, kas daugeliui atrodė labiau patrauklu nei nepatogus, keblus, sudėtingas psichinis gyvenimas.

Per pastaruosius dešimtmečius psichologai aktyviai dirbo tyrimų srityje bandant nustatyti Kognityvinės elgesio terapijos efektyvumą ir pagrįsti moksliniais faktais. Pirminis įspūdis atrodė labai daug žadantis, nes rezultatas buvo greitas, o greitas rezultatas visuomet labai žavi sveikatos draudimo kompanijas, kurios nori mokėti kiek galima mažiau. KET buvo traktuojama kaip auksinis standartas ir iš tiesų, daugelis psichodinaminę/psichoanalitinę psichoterapiją praktikuojančių specialistų ryžosi iškeisti dinamiškai orientuotą psichikos supratimą į KET, nes naujas psichinio aparato modelio taikymas žadėjo neregėtai greitus ir efektyvius rezultatus. Tačiau visai neseniai, per pastaruosius dešimt metų, pasirodė ypač daug klinikinių studijų tiriančių psichodinaminę psichoterapiją rodančių rezultatus pranokstančius visus lūkesčius. Tyrimai rodo, kad asmenų, gavusių psichodinaminį psichoterapijos gydymą, psichinė sveikata gerėja net gydymui pasibaigus, galimai dėl giluminio savo problemos supratimo, o ne tik orientuoto į siauros problemos sprendimą čia ir dabar.

Savęs suvokimo didinimas

Karikatūroms, kuriuose išjuokiama psichoterapija, nėra pabaigos: tenka matyti Kalėdų senelį gulintį ant kušetės ir prisipažįstantį: „Netikiu daugiau savimi“; arba namą gulintį ant kušetės ir sakantį: „Mano burbulas sprogo“. Tačiau karikatūros nėra realybė. Psichodinaminė psichoterapija yra praktiška ir ji padeda žmonėms išsilaisvinti nuo kančios. Tad, kuo ji ypatinga? Mokslininkai, analizuodami tūkstančius sesijų, išskyrė septinis, labiausiai ryškius, bruožus:

1. Pagrindinis dėmesys skiriamas emocijų raiškai. Yra skatinama emocijų išraiška ir emocijų tyrinėjimas. Terapeutas padeda į žodžius įterpti emocijas, suprasti jų prieštaringumą, paslėptą baimę, atpažinti emocijas, kurias bandoma paslėpti. Yra pripažinta, kad emocinė įžvalga nėra tas pats, kas intelektualinė įžvalga. Žmogus gali daug žinoti, bet taip nieko ir nesuprasti. Supratimas atsiranda, kuomet žmogus savo giliausiame sielos lygmenyje pajunta proto ir jausmų rezonansą, kuris ir yra pagrindinis pokyčių variklis.
2. Tyrinėjamas vengimas patirti neigiamas mintis ir jausmus. Žmonės gali užsiimti pačiais įvairiausiais dalykais vien tik tam, kad negalvoti ar nejausti to, kas yra nemalonu. Asmeninių santykių rėmuose yra nekalbama, vėluojama, pamirštama. Tai vengimo būdai, kuriais yra atkreipiamas dėmesys, kad santykiuose vyksta kažkas, kas yra nemalonu, bet dėl subjektyvių priežasčių yra vengiama kalbėti. Panašios situacijos atsikartoja ir terapiniame ryšyje, todėl terapeutas aktyviai stebi ir tyrinėja vengimo būdus ir prasmes.
3. Dominuojančių temų, pasikartojančių įvykių analizė. Psichodinaminės krypties psichoterapeutai analizuoja besikartojančias temas, įvykius paciento gyvenime, santykiuose, jausmuose. Kartais pacientas to nesupranta. Kiti, supranta, tačiau nežino ką daryti, kad tai liautųsi. Pavyzdžiui: vyras užmezga tokius romantinius santykius su moterimis, kurios jam yra emociškai nepasiekiamos.
4. Praeities įvykių supratimas. Praeitis nėra pagrindinis diskusijų objektas terapijos metu, tačiau tai yra labai svarbi dalis. Nes būtent praeitis, kartais labai aktyviai gyvena dabartyje. Nesupratus savo praeities, negali pilnavertiškai suprasti ir dabarties. Dominuojančios temos ir pasikartojantys įvykiai atkeliauja būtent iš nesuprastos praeities.
5. Tarpasmeninių santykių nagrinėjimas. Tai labai svarbi psichoterapijos dalis. Jai yra skiriama labai daug dėmesio. Asmens adaptyvūs ir neadaptyvūs elgesio aspektai, savasties supratimas yra nagrinėjami ypač gausiai tiek objektinių santykių tiek prieraišumo rėmuose, kurie dažniausiai iškyla kaip nemokėjimas patenkinti emocinių poreikių.
6. Analizuojami terapiniai santykiai. Paciento ir terapeuto ryšys yra dar vienas labai svarbus terapijos aspektas, kuris labai dažnai tampa ir prasmingu, ir emociškai įkrautu. Šiame terapiniame santykyje tai pat iškyla pasikartojančios temos, atsikartoja asmeniniai santykiai. Pavyzdžiui: asmuo, kuris yra linkęs nepasitikėti kitais, ir į terapeutą gali „žiūrėti“ įtartinai, juo nepasitikėti. Asmuo, kuris bijo nepritarimo, atstūmimo, gali turėti didelių baimių (sąmoningų arba ne), kad terapeutas gali nutraukti psichoterapiją. Asmeninių temų atsikartojimas santykiuose yra unikali galimybė jį gyvai tyrinėti ir perdirbti tam, kad santykiai būtų labiau lankstūs ir labiau atitiktų asmeninius poreikius.
7. Analizuojamas fantazijų pasaulis. Skirtingai nuo kitų psichoterapijos rūšių, psichodinaminė psichoterapija yra vienintelė, kuri neturi išankstinės darbotvarkės. Čia pacientai kalba tai, kas jiems ateina į galvą. Kuomet ilgainiui pacientams tai pavyksta, jų mintys, natūraliai pradeda aprėpti labai įvairius aspektus: norus, baimes, fantazijas, svajones ir pan. Tai labai turtingas turinys kuriame atsispindi visa informacija apie tai, kaip žmogus funkcionuoja, čia matosi potenciali galimybė didesniam pasitenkinimui ir prasmingam gyvenimui.

Visos sėkmingos psichoterapijos palengvina nerimo ir depresijos simptomus. Tačiau psichodinaminės psichoterapijos siekis didesnis: ji fokusuojasi ties pagrindinių psichologinių savybių stiprinimu – galimybe turėti labiau tenkinančius santykius, geresniu savo gebėjimų išnaudojimu, ir lankstesniu iššūkių įveikimu.

Skirtingi būdai geresnei savijautai pasiekti

Įrodymais pagrįstos studijos nurodo (angl. evidence based), psichodinaminė psichoterapija gali būti efektyvesnė nei kiti gydymo būdai. Psichodinaminės psichoterapijos išskiriamas gydymo naudos „efekto dydis“ – 0.97, KET – 0.68, o gydymas antidepresantais – 0.31.

Supažindinimas su šiais skaičiais yra labai tikslingas, nes praktikoje tenka sutikti pacientų bandžiusių „greitą taisymą“ tačiau be reikšmingų pokyčių, nes problemos nagrinėjimas neapima jos giluminio supratimo, labiau koncentruojasi į tai, kas vyksta paciento gyvenime čia ir dabar, todėl elgesio modeliai yra linkę kartotis ir sukelti kančią.

Psichoterapija tai nėra piliulė, kurią suvartojus galima gauti greitą efektą. Tai labai delikatus ir kompleksiškas procesas atspindintis paciento ir terapeuto unikalias savybes ir sąveiką. Tai lyg paukščio Dodo verdiktas iš knygos „Alisa stebuklų šalyje“: „Laimėjo visi ir visiems turi būti išdalinti prizai“!

Literatūros sąrašas:

1. Jonathan Shedler. That was then, this is now: An introduction to contemporary psychodynamic psychotherapy. Departmanet of psychiatry, University of Colorado School Medicine, 2006.
2. Jonathan Shedler. Getting to know me. 2010.
3. McWilliams, N. (2004). Psychoanalytic Psychotherapy: A Practitioner’s Guide.  NY: Guilford.

[1] Šiame straipsnyje pakaitomis naudoju pavadinimus „psichodinaminis“ ir „psichoanalitinis“. „Psichodinaminis“ terminas buvo pristatytas po Antrojo pasaulinio karo vienoje konferencijoje skirtai medicininei edukacijai ir buvo naudojamas kaip sinonimas „psichoanalitiniam“ terminui.  Ketinimas įvesti naują terminą buvo labai racionalus: siekiant apeiti  tuometinį kai kurių psichiatrinių įstaigų vadovų skepticizmą ir jų išimtinio medikamentinio gydymo taikymą, su tikslu išsaugoti psichoanalitinį išsilavinimą jaunųjų rezidentų tarpe psichiatrinėse gydymo įstaigose. Taigi „psichodinaminis“ terminas buvo tam tikra apgaulė. Laikui bėgant šis terminas įgavo daug platesnę reikšmę, nurodančią gydymo įvairovę, kuriai būdingas psichoanalitinis supratimas ir metodai, tačiau kuriai nėra būtina taikyti penkių kartų per savaitę susitikimų dažnį, bei paciento gulėjimą ant kušetės.